Radar Uro-Oncologia · setembro de 2026
Ouvir a palavra câncer e, na frase seguinte, ouvir que a proposta é acompanhar em vez de operar soa como descaso. A frase que mais ouço na primeira consulta depois da biópsia é alguma versão de “quero tirar isso logo”. Um grupo sueco publicou em 2025 o que aconteceu com 488 homens que aceitaram vigiar um câncer de próstata por até 25 anos, e o resultado dá base para essa conversa, inclusive para a parte dela que fala de risco.
O que se fazia até agora
Por décadas, o diagnóstico de câncer de próstata levava quase sempre a cirurgia ou radioterapia, inclusive em tumores pequenos e de grau baixo que, na maioria dos homens, não chegariam a incomodar em vida. Muitos desses homens ficaram com incontinência urinária ou disfunção erétil por um tratamento de que talvez nunca precisassem.
A vigilância ativa separa quem precisa tratar de quem pode esperar. O paciente é acompanhado com PSA, exame físico, ressonância e biópsias de controle, e trata no momento em que o tumor mostra sinal de mudança, ainda com intenção de cura. Os dados publicados dessa conduta raramente passavam de 15 anos, segundo os próprios autores do estudo sueco, e 15 anos é pouco para um homem diagnosticado aos 60.
O que os estudos mostraram
No GÖTEBORG-1, um programa de rastreamento de Gotemburgo, 488 homens diagnosticados com câncer de próstata ficaram em vigilância ativa, a maioria de risco baixo ou muito baixo e um em cada cinco de risco intermediário. A mediana de acompanhamento chegou a 18 anos, e parte da coorte passou dos 25. Foram 14 mortes pelo câncer de próstata. Em curva de sobrevida, isso corresponde a 6% de risco estimado de morrer da doença em 25 anos, ou 94% de sobrevida específica. Separando por grupo, aos 24 anos a sobrevida específica foi de 99% no risco muito baixo, 92% no risco baixo e 85% no intermediário. Nesse mesmo período, dois terços do grupo morreram, quase todos de outras causas.
O preço aparece nas outras curvas. Só 38% seguiam sem nenhum tratamento aos 22 anos, pela estimativa dos autores, e o desfecho que eles chamam de falha cresceu com o tempo, com 68% dos homens livres dele aos 22 anos. A conclusão dos autores é que o acompanhamento é para a vida toda. Na minha leitura, isso precisa ser dito antes de o paciente escolher. O estudo tem uma limitação que os próprios autores reconhecem, a de não ter seguido um protocolo fixo, com biópsia de controle apenas quando havia sinal de progressão.
O ProtecT, publicado no New England Journal of Medicine em 2023, sorteou 1.643 britânicos com câncer de próstata localizado entre monitoramento, cirurgia e radioterapia. Em 15 anos, a metástase apareceu em 9,4% dos monitorados, 4,7% dos operados e 5,0% dos irradiados. A morte pela doença ficou em 2,7% no conjunto, com 3,1%, 2,2% e 2,9% nos três grupos, sem diferença estatisticamente significativa. Quase um quarto dos sorteados para monitorar chegou ao fim do estudo sem nenhum tratamento.
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| GÖTEBORG-1 (2025) | ProtecT (2023) | |
|---|---|---|
| Quem | 488 homens em vigilância ativa, um em cada cinco de risco intermediário | 1.643 homens sorteados entre monitorar, operar e irradiar |
| Tempo | mediana de 18 anos, até 25 | 15 anos |
| Morte pelo câncer | 14 em 488 (sobrevida específica estimada de 94% aos 25 anos) | 3,1% no grupo monitorado e 2,2% no operado, sem diferença estatisticamente significativa |
| Metástase | não comparada a outro tratamento | 9,4% no monitorado, 4,7% no operado |
| Seguiam sem tratamento | 38% aos 22 anos (estimativa) | 24% do grupo monitorado, ao fim do estudo |
O protocolo do ProtecT é do fim dos anos 1990, baseado no PSA, sem biópsias programadas nem ressonância, e cerca de um terço dos participantes tinha doença de risco intermediário ou alto, homens que hoje, em sua maioria, não entrariam em vigilância. Os protocolos atuais usam ressonância e densidade de PSA na seleção e marcam as biópsias de controle em datas definidas.
O que muda para o paciente
Para o homem com tumor de grau 1 (o Gleason 3+3=6 dos laudos antigos) e PSA baixo, a vigilância ativa é hoje a conduta padrão nas diretrizes europeia e americana. A EAU recomenda oferecê-la a todo paciente apto de baixo risco, com recomendação forte, e a AUA/ASTRO, em atualização de 2026, a chama de opção preferencial. Num registro americano de consultórios de urologia, a proporção de homens de baixo risco em vigilância subiu de 26,5% em 2014 para 59,6% em 2021, e os autores desse levantamento ainda consideram o número baixo.
A diretriz europeia pede ressonância antes de começar, PSA pelo menos a cada seis meses, exame de toque a cada ano e biópsias de controle, num esquema comum de 1, 4 e 7 anos depois do diagnóstico. Piora no grau da biópsia, lesão nova na ressonância ou PSA subindo de forma sustentada reabrem a discussão sobre tratar.
O que se evita, ou se adia, o ProtecT também mediu. Entre 7 e 12 anos depois do sorteio, 18% a 24% dos operados usavam absorvente por perda de urina, contra 9% a 11% dos monitorados e 3% a 8% dos irradiados. Aos 7 anos, 18% dos operados tinham ereção suficiente para relação, contra 30% dos monitorados e 27% dos irradiados. Aos 12 anos, com os homens já perto dos 75, a função erétil dos três grupos convergiu para níveis baixos. Quem nunca chega a tratar não passa por nada disso, e quem trata depois adia essas sequelas pelos anos que ficou em vigilância.
O que ainda não muda
Grau 2 entra apenas em casos selecionados, com pouca quantidade do padrão mais agressivo na biópsia e densidade de PSA baixa. Grau 3 ou mais, PSA alto e tumor volumoso continuam pedindo tratamento. O risco existe mesmo dentro dos critérios e aumenta com os anos, como mostram o grupo de risco intermediário do GÖTEBORG-1 e a metástase mais frequente no braço monitorado do ProtecT.
O acompanhamento só funciona se o paciente aparecer. Em Goiânia recebo homens de todo o interior de Goiás e de estados vizinhos, e a distância pesa contra a vigilância. Quem mora a 300 quilômetros, some por dois anos e volta com o PSA em outra faixa não fez vigilância ativa. Há também quem não tolere a ideia de conviver com um tumor sem tratar, o que é legítimo e entra na decisão.
A leitura do Dr. Marcel
Opero câncer de próstata com o robô, e indicar vigilância me exige o mesmo critério que indicar cirurgia. Leio a biópsia inteira, fragmento por fragmento, junto com a densidade do PSA e a ressonância, e mostro ao paciente o que sustenta a proposta de esperar. Para o tumor de grau 1 com PSA baixo e ressonância tranquila, a resposta na maior parte das vezes é acompanhar. Se a biópsia de controle mostrar mais volume ou um componente de grau 2, a conversa muda. O estudo sueco acrescenta um horizonte que antes não existia, quase duas décadas de mediana com parte da coorte chegando a 25 anos, e deixa clara a condição para usá-lo, que é o paciente não sumir.
Perguntas frequentes
Vigilância ativa é a mesma coisa que não fazer nada?
Não. Ela tem exames em datas marcadas e um plano de tratamento com intenção de cura caso o tumor mude. A observação vigilante é outra conduta, reservada a homens mais idosos ou com outras doenças graves, em que só se trata sintoma se ele aparecer.
Quem pode fazer vigilância ativa?
Homens com tumor de grau 1, PSA abaixo de 10, densidade de PSA baixa e doença de pequeno volume, com ressonância feita antes de começar. Casos selecionados de grau 2 também podem entrar. Idade, outras doenças e a vontade do paciente pesam na decisão, que é compartilhada.
Se o tumor progredir, eu perdi a chance de cura?
Na maioria dos casos, não. O acompanhamento existe para pegar a mudança cedo, ainda com a doença dentro da próstata, e tratar nesse momento. No ProtecT, o grupo que começou monitorando, contando os que trataram depois, teve em 15 anos mortalidade pela doença sem diferença estatisticamente significativa em relação a quem operou no início, mas com mais metástases. Os intervalos do acompanhamento existem por isso.
Dr. Marcel Cognette é urologista com Fellowship em Uro-Oncologia pelo Hospital de Câncer de Barretos e atua em Goiânia com cirurgia robótica e acompanhamento do câncer de próstata.
Recebeu um diagnóstico de câncer de próstata e quer saber se o seu caso permite vigiar? Se você está em Goiânia ou região, uma avaliação com a biópsia e a ressonância em mãos ajuda a entender se a vigilância ativa se aplica ao seu caso e como seria o acompanhamento.
Dr. Marcel Cognette · Urologista e Uro-oncologista
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Referências
1. Palmstedt E, Månsson M, Hugosson J, et al. Active Surveillance for Screen-detected Low- and Intermediate-risk Prostate Cancer: Extended Follow-up up to 25 Years in the GÖTEBORG-1 Trial. European Urology. 2025;88(4):373-380. Acesso
2. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2023;388:1547-1558. Acesso
3. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-Reported Outcomes 12 Years after Localized Prostate Cancer Treatment. NEJM Evidence. 2023;2(3). Acesso
4. EAU–EANM–ESTRO–ESUR–ISUP–SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, edição 2026 (capítulo de tratamento, vigilância ativa). Acesso
5. Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO Guideline, emenda 2026. American Urological Association. Acesso
6. Cooperberg MR, Meeks W, Fang R, et al. Time Trends and Variation in the Use of Active Surveillance for Management of Low-risk Prostate Cancer in the US. JAMA Network Open. 2023;6(3):e231439. Acesso
